La Chirurgie

La Chirurgie

La Chirurgie

Aspects chirurgicaux

 

Anesthésie

L'anesthésie du patient s'obtient classiquement par l'injection intraveineuse. en infusion continue. de plusieurs médicaments assurant la suppression de la douleur. la relaxation musculaire et bien sûr. la perte de la conscience.

Le temps d'anesthésie sera long ... largement supérieur au temps de l'intervention. Les anesthésistes et médecins réanimateurs autoriseront le réveil quand l'évolution clinique du transplanté le permettra. soit le plus souvent quelque 24 heures après l'arrivée en salle d'opération.

Une transplantation cardiaque nécessite deux équipes chirurgicales : l'une pour le prélèvement du coeur du donneur et l'autre pour la greffe au receveur. la coordination entre les différentes interventions étant assurée par l'équipe de coordination de transplantation.

Prélèvement du coeur du donneur

shéma du coeur

Cette étape est capitale. car la qualité du greffon cardiaque conditionne la réussite de la greffe. Les critères de qualité d'un greffon cardiaque sont les suivants : âge du donneur inférieur à 45 ans. sexe masculin. période de conservation du greffon inférieur à 3 heures et compatibilité du système HLA-DR (compatibilité sanguine) entre le donneur et le receveur.

Le chirurgien ouvre le thorax en découpant (section longitudinale) le sternum puis examine le coeur. Celui-ci doit se contracter normalement et ne doit pas comporter de signe de contusion.

Le coeur est arrêté à l'aide d'un liquide administré dans la racine de l'aorte (liquide de cardioplégie). Il est ensuite prélevé dans sa totalité par section relativement éloignée de leurs origines. des veines caves (1 = vaisseaux par lesquels arrive le sang non oxygéné des organes) et pulmonaires (2 = veines récoltant le sang oxygéné en provenance des poumons). de l'artère pulmonaire (3 = vaisseau qui conduit le sang vers les poumons) et de l'aorte (4 = vaisseau duquel part le sang oxygéné vers les organes).

Le greffon cardiaque est immédiatement immergé dans une solution de sérum froid (température de ± 4°C) et transporté le plus rapidement possible (moyens terrestres et aériens principalement) vers l'hôpital du receveur.

Mise en place du coeur du donneur

La voie d'accès classique pour une transplantation cardiaque est la sternotomie ou section longitudinale dans sa ligne médiane du sternum. comme pour nombres d'interventions cardiaques. La majorité des interventions de transplantation cardiaque sont orthotopiques. c'est-à-dire que le coeur défectueux est enlevé et remplacé par le greffon cardiaque.

Sternotomie

Incision Fermeture 
du sternum

Le péricarde ou enveloppe du coeur est ouvert et le patient connecté à la machine de circulation extra-corporelle (CEC).L'aorte et les veines caves du receveur sont clampées et le coeur malade peut être enlevé.

Circulation extra-corporelle CEC

cec
  1. canule aortique 
  2. canule veine cave supérieure 
  3. canule veine cave inférieure
  4. pompe à galets
  5. échangeur thermique
  6. échangeur gazeux 
  7. canule fémorale 
  8. oreillette droite 
  9. valve aortique 
  10. canule aortique 
  11. clamp aortique

moignons

La technique standard. initialement décrite par Lower et Shumway consiste en l'enlèvement du coeur défectueux en laissant en place les culs-de-sac des oreillettes droite (OD) et gauche (OG). Cette technique "bi-atriale" préserve les multiples connexions de l'oreillette droite avec les veines caves supérieure et inférieure (1) et de l'oreillette gauche avec les 4 veines pulmonaires (2).

Sur le greffon cardiaque. ces mêmes culs-de-sac auriculaires sont réséqués. L'aorte (4) et l'artère pulmonaire (3) sont sectionnées au-dessus des valves aortique et pulmonaire. Cette technique laisse en place le noeud sinusal du receveur de sorte que l'ECG du transplanté cardiaque montrera 2 ondes P.

Cette technique permet au chirurgien de ne pas avoir à réimplanter les veines. ce qui multiplierait les sutures vasculaires éventuellement sources de complications.

Le coeur du donneur peut alors être mis en place. La technique opératoire comporte alors 4 points d'ancrage : l'oreillette gauche. l'oreillette droite. l'aorte et l'artère pulmonaire.

L'oreillette gauche (celle qui reçoit les veines pulmonaires) du receveur est cousue à la partie complémentaire de l'oreillette gauche du coeur du donneur. de même pour l'oreillette droite.
Puis. l'artère pulmonaire du receveur est "branchée" à son emplacement. à la sortie du ventricule droit du donneur. de même que l'aorte.

L’air présent dans le greffon est aspiré et l'aorte déclampée restaurant ainsi progressivement la circulation cardiaque. Les artères coronaires sont donc perfusées et le greffon. réchauffé. va retrouver une activité contractile. Celle-ci peut être d'abord anarchique (fibrillation ventriculaire). mais un choc électrique restaure rapidement une activité rythmée. Avant de déconnecter le patient du support de la CEC. on laisse au greffon qui a été soumis à une ischémie froide de parfois 4 heures. le temps de récupérer. Quant la situation hémodynamique est jugée favorable. le patient est débarrassé de la tuyauterie de CEC

L’intervention se termine par la mise en place de drains thoraciques. de fils de pacemaker externe et de la fermeture. plan par plan. de la voie d'accès. 
La durée moyenne de cette opération est de ± 5 heures.

Cette technique. relativement aisée sur le plan chirurgical et plus facile à mettre en oeuvre quand il y a multiprélèvement chez le donneur. présente l'inconvénient de problèmes postopératoires comme des dysrythmies auriculaires. des dysfonctions auriculaires et une dysfonction de la valve tricuspide.

En 1991. une variante de cette technique est proposée. La technique "bi-cave" comprend chez le receveur et le donneur. outre la section de l'aorte et de l'artère pulmonaire. la section des deux veines caves. préservant ainsi l'intégrité des oreillettes. Cette technique a l'avantage théorique de préserver la contractilité atriale. la fonction sinusale et la compétence de la valve tricuspide. Néanmoins. elle est techniquement plus difficile et donc entraîne une ischémie du greffon plus longue. 

En fin d'intervention. la fermeture et la stabilisation des 2 demi-sternums sont assurées par la réalisation de 5 à 6 boucles de fil d'acier. La consolidation osseuse se fait dans les 6 à 8 semaines. La cicatrice part de la base du cou et se termine à hauteur de l'estomac.

Post-opératoire

 

La surveillance en unité de soins intensifs (2 à 3 jours) et les soins au transplanté cardiaque sont semblables à ceux apportés à tous les patients ayant bénéficié d'une chirurgie cardiaque majeure. Néanmoins. quelques problèmes spécifiques peuvent être rencontrés.

L'instabilité hémodynamique (bas débit cardiaque. hypertension artérielle...) peut-être expliquée par la période d'instabilité hémodynamique du donneur avant le prélèvement. par une cardioplégie imparfaite et par un temps d'ischémie ± long (idéalement moins de 4 heures!). Les lésions de reperfusion peuvent également majorer cette instabilité hémodynamique de la période postopératoire immédiate. Actuellement. moins de 3 % des patients transplantés cardiaques meurent d'une défaillance précoce du greffon.

Le coeur dénervé par l'acte chirurgical répond différemment aux sollicitations physiologiques comme l'hypovolémie ou l'hypertension. Néanmoins. le coeur dénervé répond à une augmentation du retour veineux par une augmentation du volume d'éjection systolique selon la courbe de Frank-Starling. De même. il répond par une élévation de la fréquence de battements et du débit cardiaque à la stimulation de catécholamines circulantes.

Une surveillance hémodynamique complète est indispensable pour détecter des problèmes qui seront corrigés. comme chez n'importe quel opéré cardiaque. par l'utilisation de drogues inotropes et/ou vasoactives (isoproterenol. dobutamine. (nor)-adrénaline. nitroprussiate. etc.). Le recours à une assistance circulatoire (ballon de contrepulsion intra-aortique) peut. dans de rares cas. s'avérer nécessaire.

Des anomalies de rythmes peuvent conduire à une instabilité hémodynamiques. Le coeur dénervé (sans freinage vagal!) est plus volontiers tachycarde. Néanmoins. des épisodes de bradycardies peuvent survenir à cause d'une ischémie per-opératoire du noeud sinusal. Le placement d'un pacemaker transitoire. voire permanent. peut être nécessaire. Comme tous les opérés cardiaques. les transplantés peuvent présenter un épisode de fibrillation auriculaire.

Une hypertension pulmonaire légère à modérée est fréquemment observée dans le postopératoire immédiat même chez les patients qui présentaient des pressions pulmonaires quasi normales en préopératoire. Cette hypertension pulmonaire peut conduire à une défaillance du ventricule droit. Le recours à l'inhalation de NO (monoxyde d'azote) pendant quelques heures ou quelques jours pourra le plus souvent réduire les résistances vasculaires pulmonaires par l'effet myorelaxant sur les muscles lisses vasculaires. Classiquement. les pressions pulmonaires retrouvent des valeurs normales endéans le premier mois postopératoire.