Kinésithérapie et transplantation

Une version développée destinée aux kinésithérapeutes
pour ce chapitre du "Vademecum du transplanté cardiaque et pulmonaire" est disponible.

Adaptation à l'effort et transplantation

Introduction

Tout effort musculaire requiert le renouvellement d'un carburant raffiné (Adénosine Tri Phosphate ou ATP) qu'il est impossible de stocker en grandes quantités. Ceci s'obtient par raffinage de carburants bruts qui sont eux stockables en grandes quantités par notre organisme soit au niveau même du muscle, soit à distance du muscle (foie, panicule adipeuse). Ce sont les glucides ou sucres et les lipides ou graisses. La raffinerie est localisée au sein même de la fibre musculaire, dans les mitochondries. Elle accroît son travail proportionnellement aux besoins du muscle et requiert un apport continu en oxygène (O₂).

La mesure de la consommation maximale d'O₂ est donc une approche de l'adaptation à l'effort d'un sujet. Elle est de plus la réponse intégrée d'une série de processus qui interviennent dans le passage de l'O₂ de l'air ambiant à la raffinerie cellulaire. Interviennent la respiration, le transfert de l'oxygène du poumon vers le sang, la prise en charge par les globules rouges du sang, le transport des globules rouges grâce à la pompe cardiaque dans le réseau vasculaire et enfin, la livraison au niveau de la cellule musculaire.

Ceci explique pourquoi le corps médical s'intéresse régulièrement :

• à la qualité de votre fonction pulmonaire (épreuves fonctionnelles respiratoires),
• à la qualité de votre fonction cardiaque (électrocardiogramme, biopsie cardiaque, échographie du cœur, fraction d'éjection isotopique et coronarographie),
• à la qualité de votre réseau vasculaire (surveillance de la tension artérielle),
• à votre réponse à un effort standardisé sur bicyclette ergométrique ou sur tapis roulant, avec mesure de la consommation d'oxygène.

Qu'observe-t-on ?

La capacité d’effort du transplanté exprimée en terme de consommation maximale d’oxygène est réduite comparativement aux sujets non transplantés, en bonne santé et sédentaires (valeurs prédites). Elle se situe généralement entre 50-60 % des valeurs prédites pour ceux qui n'ont pas une pratique physique régulière et entre 60-80 % des valeurs prédites pour ceux qui ont une pratique physique régulière.

Une légère anémie chronique est habituellement observée chez les transplantés (Hb = ± 13 au lieu de ± 15 g/100 ml). Cette légère anémie chronique est attribuée d'une part à l'insuffisance rénale secondaire à la prise de ciclosporine et d'autre part à l'augmentation du volume plasmatique qui entraîne une hémodilution. Cette anémie ne contribue donc vraisemblablement pas à la réduction des capacités d'effort du transplanté.

Il semble que cette réduction de capacité d’effort soit essentiellement liée à une réduction de masse musculaire secondaire à la maladie qui a imposé la transplantation et à la prise de cortisone nécessaire au traitement contre le rejet du greffon.

En ce qui concerne l’adaptation respiratoire à l’effort, les transplantés se caractérisent par un rendement ventilatoire moins efficace que celui du non greffé. Ceci veut dire que pour capter par exemple un litre d'oxygène, le greffé devra respirer 30-35 litres d'air au lieu de 25-30 litres pour le non greffé.

Ceci explique que pour un même effort (marche avec des amis) votre respiration est probablement plus rapide et que vous êtes donc plus rapidement essoufflé.

Dans la mesure où il n’y a pas de différences entre les différents types de greffe (coeur, coeur-poumons, poumons), il semble que la dénervation du poumon transplanté n’explique pas un moins bon rendement ventilatoire chez les greffés pulmonaires.

En ce qui concerne l’adaptation cardio-vasculaire à l’effort, les greffés (surtout les greffés cardiaques et cardio-pulmonaires) ont généralement une fréquence cardiaque de repos plus élevée et une fréquence cardiaque de fin d’effort située entre 70 et 90 % de la fréquence cardiaque maximale théorique (220-âge en années).

La pression artérielle est, chez beaucoup de transplantés, trop élevée au repos tant pour la pression systolique (premier chiffre) que pour la pression diastolique (second chiffre). A l'effort la pression systolique monte le plus souvent vers des chiffres de pression comparables aux non greffés. Par contre, la pression diastolique monte un tant soit peu alors qu'elle devrait normalement très peu bouger. Le retour à des valeurs de repos est ralenti comparativement au sujet non transplanté.

Les transplantés cardiaques et cardio-pulmonaires, du fait de la dénervation de l’organe implanté ont de plus une adaptation à l'effort en général et donc au test d'effort en particulier quelque peu différent de celle d'un sujet non transplanté en bonne santé.

• Au cours d'un effort à charge de travail constante, il faut entre 6 et 10 minutes pour que la fréquence cardiaque atteigne une valeur stable pour la charge contre 2 à 3 minutes pour un sujet à cœur innervé. Au cours d'un effort progressivement croissant, le rythme cardiaque s'accélère en deux temps. L'élévation de fréquence cardiaque, d'abord discrète tant que l'effort est léger, s'accentue dès que l'intensité de l'effort dépasse 30 à 40 % de la capacité maximale.
• La fréquence cardiaque en fin d'épreuve d'effort (effort court) est généralement inférieure de 10 à 30 % à la valeur prédite (220 - âge). Cette fréquence de fin d'effort court, contrairement à ce qu'on observe communément chez le sujet à coeur innervé, peut être largement dépassée au cours d'un effort intense, de longue durée.
• A l'arrêt de l'effort, la récupération d'une fréquence cardiaque de repos est toujours beaucoup plus longue que chez un non-transplanté. Certains plus observateurs remarqueront d'ailleurs que le rythme cardiaque progresse parfois encore une ou deux minutes après l'arrêt de l'effort avant d'entamer sa descente vers la valeur de repos.
• Le volume de sang éjecté à chaque contraction est dans les limites de la normale au repos, mais n'augmente pas aussi favorablement à l'effort chez un greffé cardiaque et cardio-pulmonaire que chez un non greffé. Il en résulte que le débit cardiaque, produit de la fréquence cardiaque par ce volume de sang éjecté à chaque contraction, est doublé au sommet de l'effort alors qu'il est triplé chez un non greffé non sportif et quadruplé voire quintuplé chez un sportif.

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