Transplantation cardiaque
Aspects chirurgicaux
Anesthésie
L'anesthésie du patient s'obtient classiquement par l'injection intraveineuse, en infusion continue, de plusieurs médicaments assurant la suppression de la douleur, la relaxation musculaire et bien sûr, la perte de la conscience.
Le temps d'anesthésie sera long... largement supérieur au temps de l'intervention. Les anesthésistes et médecins réanimateurs autoriseront le réveil quand l'évolution clinique du transplanté le permettra, soit le plus souvent quelque 24 heures après l'arrivée en salle d'opération.
Une transplantation cardiaque nécessite deux équipes chirurgicales : l'une pour le prélèvement du cœur du donneur et l'autre pour la greffe au receveur, la coordination entre les différentes interventions étant assurée par l'équipe de coordination de transplantation.
Prélèvement du cœur du donneur
Cette étape est capitale, car la qualité du greffon cardiaque conditionne la réussite de la greffe. Les critères de qualité d'un greffon cardiaque sont les suivants : âge du donneur inférieur à 45 ans, sexe masculin, période de conservation du greffon inférieur à 3 heures et compatibilité du système HLA-DR (compatibilité sanguine) entre le donneur et le receveur.
Le chirurgien ouvre le thorax en découpant (section longitudinale) le sternum puis examine le cœur. Celui-ci doit se contracter normalement et ne doit pas comporter de signe de contusion.
Le cœur est arrêté à l'aide d'un liquide administré dans la racine de l'aorte (liquide de cardioplégie). Il est ensuite prélevé dans sa totalité par section relativement éloignée de leurs origines, des veines caves (1 = vaisseaux par lesquels arrive le sang non oxygéné des organes) et pulmonaires (2 = veines récoltant le sang oxygéné en provenance des poumons), de l'artère pulmonaire (3 = vaisseau qui conduit le sang vers les poumons) et de l'aorte (4 = vaisseau duquel part le sang oxygéné vers les organes).
Le greffon cardiaque est immédiatement immergé dans une solution de sérum froid (température de ± 4°C) et transporté le plus rapidement possible (moyens terrestres et aériens principalement) vers l'hôpital du receveur
Mise en place du cœur du donneur
La voie d'accès classique pour une transplantation cardiaque est la sternotomie ou section longitudinale dans sa ligne médiane du sternum, comme pour nombres d'interventions cardiaques. La majorité des interventions de transplantation cardiaque sont orthotopiques, c'est-à-dire que le cœur défectueux est enlevé et remplacé par le greffon cardiaque.
| Sternotomie | |
| Incision | Fermeture du sternum |
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Le péricarde ou enveloppe du coeur est ouvert et le patient connecté à la machine de circulation extra-corporelle (CEC) L'aorte et les veines caves du receveur sont clampées et le cœur malade peut être enlevé.
| Circulation extra-corporelle CEC | |
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La technique standard, initialement décrite par Lower et Shumway consiste en l'enlèvement du cœur défectueux en laissant en place les culs-de-sac des oreillettes droite (OD) et gauche (OG). Cette technique "bi-atriale" préserve les multiples connexions de l'oreillette droite avec les veines caves supérieure et inférieure (1) et de l'oreillette gauche avec les 4 veines pulmonaires (2).
Sur le greffon cardiaque, ces mêmes culs-de-sac auriculaires sont réséqués. L'aorte (4) et l'artère pulmonaire (3) sont sectionnées au-dessus des valves aortiques et pulmonaires. Cette technique laisse en place le noeud sinusal du receveur de sorte que l'ECG du transplanté cardiaque montrera 2 ondes P.
Cette technique permet au chirurgien de ne pas avoir à réimplanter les veines, ce qui multiplierait les sutures vasculaires éventuellement sources de complications.
Le cœur du donneur peut alors être mis en place. La technique opératoire comporte alors 4 points d'ancrage : l'oreillette gauche, l'oreillette droite, l'aorte et l'artère pulmonaire.
L'oreillette gauche (celle qui reçoit les veines pulmonaires) du receveur est cousue à la partie complémentaire de l'oreillette gauche du cœur du donneur, de même pour l'oreillette droite. Puis, l'artère pulmonaire du receveur est "branchée" à son emplacement, à la sortie du ventricule droit du donneur, de même que l'aorte.
L’air présent dans le greffon est aspiré et l'aorte déclampée restaurant ainsi progressivement la circulation cardiaque. Les artères coronaires sont donc perfusées et le greffon, réchauffé, va retrouver une activité contractile. Celle-ci peut être d'abord anarchique (fibrillation ventriculaire), mais un choc électrique restaure rapidement une activité rythmée. Avant de déconnecter le patient du support de la CEC, on laisse au greffon qui a été soumis à une ischémie froide de parfois 4 heures, le temps de récupérer. Quand la situation hémodynamique est jugée favorable, le patient est débarrassé de la tuyauterie de CEC
L’intervention se termine par la mise en place de drains thoraciques, de fils de pacemaker externe et de la fermeture, plan par plan, de la voie d'accès. La durée moyenne de cette opération est de ± 5 heures.
Cette technique, relativement aisée sur le plan chirurgical et plus facile à mettre en oeuvre quand il y a multiprélèvement chez le donneur, présente l'inconvénient de problèmes postopératoires comme des dysrythmies auriculaires, des dysfonctions auriculaires et une dysfonction de la valve tricuspide.
En 1991, une variante de cette technique est proposée. La technique "bicave" comprend chez le receveur et le donneur, outre la section de l'aorte et de l'artère pulmonaire, la section des deux veines caves, préservant ainsi l'intégrité des oreillettes. Cette technique a l'avantage théorique de préserver la contractilité atriale, la fonction sinusale et la compétence de la valve tricuspide. Néanmoins, elle est techniquement plus difficile et donc entraîne une ischémie du greffon plus longue.
En fin d'intervention, la fermeture et la stabilisation des 2 demis sternums sont assurées par la réalisation de 5 à 6 boucles de fil d'acier. La consolidation osseuse se fait dans les 6 à 8 semaines. La cicatrice part de la base du cou et se termine à hauteur de l'estomac.
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